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Accreditation: Delivering confidence in construction and the built environment

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2017-04-24

LA LECCIÓN NO APRENDIDA DE DEEPWATER HORIZON -reflexiones acerca del desastre de abril de 2010

Detalles de una de las explosiones (Foto National Geographic, 20/04/2010)
Por Luis Felipe Sexto - @lsexto

NUEVAMENTE UNA RECIENTE, LEJANA MALA NOTICIA

A las 21:52 horas del 20 de abril del 2010 una llamada de emergencia desde la plataforma Deepwater Horizon oficializa el comienzo de una tragedia con consecuencias que generarán noticias, y sobre todo esfuerzos y penas, y todavía por mucho tiempo dejará sus huellas.

Este caso extremo acontecido hace poco más de dos años, pero con efectos presentes, sirve de pretexto para llamar la atención sobre la práctica real de los métodos de análisis RAMS, de análisis causa raíz (ACR) y la de típicos comportamientos con propensión al riesgo, que en general se esconden detrás de cada desastre.

Fueron varias las manifestaciones públicas solicitando que fueran tomadas medidas para evitar que se repitan catástrofes semejantes. Sin embargo, aquí la problemática no es tanto concentrada sobre el desarrollo tecnológico, como directamente relacionada con el comportamiento humano, la confiabilidad humana, matizado por los intereses de algunos grandes grupos.

Non basta decir que se trata del mayor desastre ambiental en la historia de los Estados Unidos y pensar que ya pasó porque los grandes medios de información ya no referencian el hecho. Es necesario comprender que el ciclo de vida del desastre no ha terminado y que es posible, a menos que se modifique el orden de hoy, la ocurencia de otros desastres semejantes en cualquier parte del mundo.

EL FIN DE DEEPWATER HORIZON

La plataforma Deepwater Horizon era un complejo con la más alta tecnología disponible para la perforación y el trabajo en aguas profundas, valorada en cerca de 560 millones de dólares. Pertenecia a TRANSOCEAN, la compañia más grande existente en el sector de la perforación Off-shore, que recibía de la BRITISH PETROLEUM (BP) alrededor de medio millón de dólares diarios por su utilización.

Analizando la dinámica del evento encontramos que se verificaron algunos comportamientos inadmisibles por parte de responsables, en un intento por esconder el problema y con la esperanza ingenua de poderlo controlar sin mayores consecuencias. Resulta que ese modo de actuación es una especie de modus operandis tácito de los responsables ante la mayor parte de los incidentes que ocurren y que logran ser controlados sin que se conviertan en noticia o costos adicionales y pérdida de imagen para las empresas involucradas (pequeñas explociones, incendios localizados, escapes de crudo limitados, quema de gas ilegal...) .

En la Deepwater Horizon ocurrieron dos explosiones que desencadenaron un violentísimo incendio que duró 36 horas, 11 trabajadores perdieron la vida y 17 fueron heridos. Dos días después, el 22 de abril la plataforma se hundió. La misión de busqueda y rescate de los 11 desaparecidos fue suspendida el día 23 a las 17 horas.

LAS CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN

Las válvulas de seguridad en la boca del pozo fallaban y el crudo salía sin remedio como nunca antes visto. Todavía en los primeros días se declaraba por parte del BP y las autoridades costeras que se excluía una emergencia ambiental. Luego, los 106 días dramáticos que transcurrieron antes de lograr sellar el pozo donde se intentó controlar el problema entre otras medidad con minisubmarinos para intentar cerrar las válvulas, perforaciones adyacentes, campana gigante de contención,  agentes químicos para hacer precipitar el petróleo al fondo marino...

El report de la investigación del accidente de la deepwater horizon, con 191 páginas y elaborado por un tema de investigación de accidentes de BP, reconoce como desencadenantes del desastre cuatro factores críticos y ocho hallazgos relacionados [1]:

1.      Factor crítico 1: La integridad del pozo Macondo no fue establecida o falló.
Hallazgo 1: La barrera de cemento anular no aisló el hidrocarburo.
Hallazgo 2: La barrera denominada shoe track no aisló el hidrocarburo.

2.      Factor crítico 2: El hidrocarburo entró en el pozo sin ser detectado, perdiéndose el control del pozo.
Hallazgo 3: El test de presión negativo fue aceptado aunque la integridad del pozo no había sido establecida.
Hallazgo 4: La afluencia no fue reconocida hasta que el hidrocarburo ya se encontraba en el tubo de extracción, creando la situación del hallazgo 5).
Hallazgo 5: Las acciones de respuesta para controlar el pozo no funcionaron en el tentativo de recuperar el control del pozo.

3.      Factor crítico 3: El hidrocarburo se incendió sobre la la plataforma.
Hallazgo 6: La desviación hacia el separador del gas del fango deribó en venteo de gas sobre la plataforma.
Hallazgo 7: El sistema antincendio no impidió la ignición del gas.

4.      Factor crítico 4: El sistema de emergencia BOP falló totalmente.
Hallazgo 8: El sistema de emergencia BOP (BlowOut Preventer) no selló el pozo.

En fin, estas conclusiones nos indican claramente que el desastre fue el resultado de actividades que nunca se ejecutaron durante la vida precedente al desastre y de acciones que se ejecutaron mal en el momento crítico. Más de lo mismo: comportamiento humano con propensión al riesgo y gobernado preponderantemente por la dimensión económica.

LAS CONSECUENCIAS DEL DESASTRE

Como resultado de la dimensión del impacto causado, la multinacional BP ha sido excluida del Dow Jones Sustainability Indexes, el indicador para posicionar a las empresas más sostenibles del mundo. En este caso para para BP representa un gran paso atrás ya que era considerada líder en el campo de la sostenibilidad. BP había dado muestras de considerar el desarrollo sostenibile como una oportunidad de negocio, haciendo progresos en la integración de consideraciones ambientales y sociales en su estrategia de crecimiento. Esto al menos en términos de declaraciones porque, por otra parte, el representante de BP ante el senado de Estados Unidos tuvo un comportamiento que es exactamente lo contrario de estas políticas declaradas. Perdiendo el sentido y sin considerar la gravedad de la situación llegó a insuar algo así como... bueno, por que debemos preocuparnos tanto si se trata de pobre gente.. se refería a la gente de Loussiana, aquella misma gente que en ese momento el senado estaba representando en primera instancia.

Las consecuencias generales se pueden sintetizar en el daño a la industria local de la pesca y el turismo. Dicho así no da la impresión de un grande problema. Sin embargo, podemos hablar directamente del daño a la pobación local, que va desde el aumento de las enfermedades respiratorias y de la piel a corto plazo, hasta el incremento de variedades de tumores, pasando por problemáticas de salud con los neonatos. Esto a consecuencia de la inhalación en primera instancia, y más tarde por via oral, a consecuencia del impacto sobre la cadena de alimentación.

Por otro lado tenemos el impacto a la flora y la fauna, que va desde las primeras víctimas: plancton, tortugas, delfines, tiburones, tonno, cangrejos y otras especies hasta otras especies que fueron o bien contaminadas directamente con el crudo y las sustancias químicas dispersantes, o indirectamente   por haberse alimentado de otros animales contaminados. Es así que la cadena de alimentación se ha dañado.

Un aspecto esencial resulta el hecho que los agentes químicos dispersantes que se utilizaron solo han escondido el crudo de la vista en la superficie, pero han trasladado el problema del crudo a la profundidad, y de consecuencia se continua a dañar la cadena de alimentación a todos los niveles, incluso el ser humano.

LA APARIENCIA PROACTIVA Y LA ESENCIA REACTIVA

Es posible afirmar, de esto el autor da fe con experiencia directa, que los procedimientos para operar y mantener una plataforma están claramente explicitadas ciertas prácticas y palabras claves que los que trabajan en el mundo del mantenimiento conocen: riesgo, seguridad, confiabilidad, disponibilidad, training, training on the job, dispositivos de seguridad, procedimientos, disciplina, superación, RCM, FMECA, RBI, etc, etc.

Incluso, BP declara que para analizar la dinámica del desastre empleo el árbol de fallos, análisis de escenarios, modos de fallos y posibles factores de contribución al desastre. Todas normalmente técnicas que se emplean durante la fase proyecto y de O&M con una intención preventiva. Aquí, lamentablemente se volvieron a emplear de manera correctiva en medio de una catástrofe. Resulta que en muchos casos los resultados de estos estudios durante las fases de proyecto y luego producción, no se ven reflejados en los planes y la acción real del personal sea de operación como de mantenimiento.

Un escenario real y frecuente es que, en una plataforma, muy pocos saben de la existencia de estos documentos, denominados procedimientos de O&M. La mayoría del personal jamás los han visto, pocos conocen de llevar a la práctica verdaderamente las cuestiones subrayadas en esos procedimientos. Para considerar este escenario real completamente, hay que decir que muchos de estos documentos se hacen a modo de “copia y pega” para cubrir requisitos contractuales. Los procedimientos no se actualizan teniendo en cuenta el contexto operativo en una gran cantidad de casos. Los cambios de turnos de personal de la plataforma muchas veces no siguen la praxis oficial.

UNA ECUACIÓN CON VALOR QUE TIENDE A CERO

La realidad es que muchas veces va sobre la plataforma quien ofrece su disponibilidad para trabajar en las condiciones de la plataforma y no quien más competencias tiene para enfrentar el trabajo. Muchos directivos consideran que el training on the job es el método mejor para cubrir las brechas formativas del personal. Lo que comporta personal sin comportamientos intrinsecos correctos y validados.

Se trabaja, en muchas ocasiones, sin mirar los procedimientos escritos y bajo presiones de tiempo que llevan a la simplificación de muchas actividades y procedimientos, por tanto es factible que se obvien o se violen aspectos considerados en estos procedimientos. Más de una vez este autor ha escuchado frases como “aquí se necesita gente operativa y para trabajar, no papeles”.

Es también, amigos lectores, parte de un escenario real el hecho que muchos modos de fallos no vengan gestionados por ninguna actividad de mantenimiento, es decir una combinación de ventos no considerados podría sorprender claramente. El mantenimiento se decide según budget y a discreción, según exigencias productivas. No creo sea un hecho novedoso. Es conocido que muchas instrucciones dentro de los sistemas informativos se ejecutan por tradición y no porque realmente sean el resultado del análisis consciente.

Es frecuente, que lo que se aprende se aprende por imitación de los que más experiencia tienen, de este modo, se aprende lo bueno y también los vicios. Los peligros se conocen por experiencia y por las reglas establecidas por la dirección, se desafía la suerte por exceso de confianza y comportamientos inseguros. Si alguien lo duda, las conclusiones del report de BP constituyen  la mejor evidencia.

En síntesis, es más común de lo que pudiera pensarse, el hecho de actuar sin respetar muchas indicaciones y riesgos. Conocemos demasiadas técnicas de análisis. No obstante, técnica, tecnología sin responsabilidad —ayer, hoy y siempre— será una ecuación con valor que tiende a cero.▲

Palabras claves:

Deepwater Horizon, Dow Jones Sustainability Indexes, Confiabilidad Humana, Comportamiento Humano, factor critico, riesgo.

Referencias
1.      Deepwater Horizon accident Investigation Report. September 8, 2010.

+Luis Felipe Sexto (@lsexto)

Artículo originalmente escrito en 2010. Publicado en ML Mantenimiento en Latinoamerica 4-5

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