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| Detalles de una de las explosiones (Foto National Geographic, 20/04/2010) |
Por Luis Felipe Sexto - @lsexto
NUEVAMENTE UNA RECIENTE, LEJANA MALA
NOTICIA
A las 21:52 horas del 20 de abril
del 2010 una llamada de emergencia desde la plataforma Deepwater Horizon
oficializa el comienzo de una tragedia con consecuencias que generarán
noticias, y sobre todo esfuerzos y penas, y todavía por mucho tiempo dejará sus
huellas.
Este caso extremo acontecido hace
unos años, pero con efectos presentes, sirve de pretexto para llamar
la atención sobre la práctica real de los métodos de análisis RAMS, de análisis
causa raíz (ACR) y la de típicos comportamientos con propensión al riesgo, que
en general se esconden detrás de cada desastre.
Fueron varias las manifestaciones
públicas solicitando que fueran tomadas medidas para evitar que se repitan
catástrofes semejantes. Sin embargo, aquí la problemática no es tanto
concentrada sobre el desarrollo tecnológico, como directamente relacionada con
el comportamiento
humano, la confiabilidad humana, matizado por los intereses de algunos
grandes grupos.
Non basta decir que se trata del
mayor desastre ambiental en la historia de los Estados Unidos y pensar que ya
pasó porque los grandes medios de información ya no referencian el hecho. Es
necesario comprender que el ciclo de vida del desastre no ha terminado y que es
posible, a menos que se modifique el orden de hoy, la ocurrencia de otros
desastres semejantes en cualquier parte del mundo.
EL FIN DE DEEPWATER HORIZON
La plataforma Deepwater Horizon
era un complejo con la más alta tecnología disponible para la perforación y el
trabajo en aguas profundas, valorada en cerca de 560 millones de dólares.
Pertenecia a TRANSOCEAN, la compañia más grande existente en el sector de la
perforación Off-shore, que recibía de la BRITISH PETROLEUM (BP) alrededor de
medio millón de dólares diarios por su utilización.
Analizando la dinámica del evento
encontramos que se verificaron algunos comportamientos inadmisibles por parte
de responsables, en un intento por esconder el problema y con la esperanza
ingenua de poderlo controlar sin mayores consecuencias. Resulta que ese modo de
actuación es una especie de modus operandis tácito de los responsables ante la
mayor parte de los incidentes que ocurren y que logran ser controlados sin que
se conviertan en noticia o costos adicionales y pérdida de imagen para las
empresas involucradas (pequeñas explosiones, incendios localizados, escapes de
crudo limitados, quema de gas ilegal...) .
En la Deepwater Horizon
ocurrieron dos explosiones que desencadenaron un violentísimo incendio que duró
36 horas, 11 trabajadores perdieron la vida y 17 fueron heridos. Dos días
después, el 22 de abril la plataforma se hundió. La misión de busqueda y
rescate de los 11 desaparecidos fue suspendida el día 23 a las 17 horas.
LAS CONCLUSIONES DE LA
INVESTIGACIÓN
Las válvulas de seguridad en la
boca del pozo fallaban y el crudo salía sin remedio como nunca antes visto.
Todavía en los primeros días se declaraba por parte del BP y las autoridades
costeras que se excluía una emergencia ambiental. Luego, los 106 días
dramáticos que transcurrieron antes de lograr sellar el pozo donde se intentó
controlar el problema entre otras medidad con minisubmarinos para intentar
cerrar las válvulas, perforaciones adyacentes, campana gigante de
contención, agentes químicos para hacer
precipitar el petróleo al fondo marino...
El report de la investigación del
accidente de la deepwater horizon, con 191 páginas y elaborado por un tema de
investigación de accidentes de BP, reconoce como desencadenantes del desastre
cuatro factores críticos y ocho hallazgos relacionados [1]:
1. Factor crítico 1: La
integridad del pozo Macondo no fue establecida o falló.
Hallazgo 1: La barrera de cemento anular no aisló
el hidrocarburo.
Hallazgo 2: La barrera denominada shoe track no aisló
el hidrocarburo.
2. Factor crítico 2: El
hidrocarburo entró en el pozo sin ser detectado, perdiéndose el control del
pozo.
Hallazgo 3: El test de presión negativo fue aceptado
aunque la integridad del pozo no había sido establecida.
Hallazgo 4: La afluencia no fue reconocida hasta que el
hidrocarburo ya se encontraba en el tubo de extracción, creando la
situación del hallazgo 5).
Hallazgo 5: Las acciones de respuesta para controlar el
pozo no funcionaron en el tentativo de recuperar el control del pozo.
3. Factor crítico 3: El
hidrocarburo se incendió sobre la la plataforma.
Hallazgo 6: La
desviación hacia el separador del gas del fango deribó en venteo de gas sobre
la plataforma.
Hallazgo 7: El sistema antincendio no impidió la
ignición del gas.
4. Factor crítico 4: El
sistema de emergencia BOP falló totalmente.
Hallazgo 8: El sistema de emergencia BOP (BlowOut
Preventer) no selló el pozo.
En fin, estas conclusiones nos
indican claramente que el desastre fue el resultado de actividades que nunca se
ejecutaron durante la vida precedente al desastre y de acciones que se
ejecutaron mal en el momento crítico. Más de lo mismo: comportamiento humano
con propensión al riesgo y gobernado preponderantemente por la dimensión
económica.
LAS CONSECUENCIAS DEL DESASTRE
Como resultado de la dimensión
del impacto causado, la multinacional BP ha sido excluida del Dow
Jones Sustainability Indexes, el indicador para posicionar a las
empresas más sostenibles del mundo. En este caso para para BP representa un
gran paso atrás ya que era considerada líder en el campo de la sostenibilidad.
BP había dado muestras de considerar el desarrollo sostenibile como una
oportunidad de negocio, haciendo progresos en la integración de consideraciones
ambientales y sociales en su estrategia de crecimiento. Esto al menos en
términos de declaraciones porque, por otra parte, el representante de BP ante
el senado de Estados Unidos tuvo un comportamiento que es exactamente lo
contrario de estas políticas declaradas. Perdiendo el sentido y sin considerar
la gravedad de la situación llegó a insuar algo así como... bueno, por que
debemos preocuparnos tanto si se trata de pobre gente.. se refería a la gente
de Loussiana, aquella misma gente que en ese momento el senado estaba
representando en primera instancia.
Las consecuencias generales se
pueden sintetizar en el daño a la industria local de la pesca y el turismo.
Dicho así no da la impresión de un grande problema. Sin embargo, podemos hablar
directamente del daño a la pobación local, que va desde el aumento de las
enfermedades respiratorias y de la piel a corto plazo, hasta el incremento de
variedades de tumores, pasando por problemáticas de salud con los neonatos.
Esto a consecuencia de la inhalación en primera instancia, y más tarde por via
oral, a consecuencia del impacto sobre la cadena de alimentación.
Por otro lado tenemos el impacto
a la flora y la fauna, que va desde las primeras víctimas: plancton, tortugas,
delfines, tiburones, atúnes, cangrejos y otras especies hasta otras especies que
fueron o bien contaminadas directamente con el crudo y las sustancias químicas
dispersantes, o indirectamente por
haberse alimentado de otros animales contaminados. Es así que la cadena de
alimentación se ha dañado.
Un aspecto esencial resulta el
hecho que los agentes químicos dispersantes que se utilizaron solo han
escondido el crudo de la vista en la superficie, pero han trasladado el
problema del crudo a la profundidad, y de consecuencia se continua a dañar la
cadena de alimentación a todos los niveles, incluso el ser humano.
LA APARIENCIA PROACTIVA Y LA
ESENCIA REACTIVA
Es posible afirmar, de esto el
autor da fe con experiencia directa, que los procedimientos para operar y
mantener una plataforma están claramente explicitadas ciertas prácticas y
palabras claves que los que trabajan en el mundo del mantenimiento conocen: riesgo,
seguridad,
confiabilidad,
disponibilidad,
training,
training
on the job, dispositivos de seguridad, procedimientos, disciplina, superación,
RCM,
FMECA,
RBI, HAZOP, etc, etc.
Incluso, BP declara que para
analizar la dinámica del desastre empleo el árbol de fallos, análisis
de escenarios, modos de fallos y posibles
factores de contribución al desastre. Todas normalmente técnicas que se
emplean durante la fase proyecto y de O&M con una intención preventiva.
Aquí, lamentablemente se volvieron a emplear de manera correctiva en medio de
una catástrofe. Resulta que en muchos casos los resultados de estos estudios
durante las fases de proyecto y luego producción, no se ven reflejados en los
planes y la acción real del personal sea de operación como de mantenimiento.
Un escenario real y frecuente es
que, en una plataforma, muy pocos saben de la existencia de estos documentos,
denominados procedimientos de O&M. La mayoría del personal jamás los han
visto, pocos conocen de llevar a la práctica verdaderamente las cuestiones
subrayadas en esos procedimientos. Para considerar este escenario real
completamente, hay que decir que muchos de estos documentos se hacen a modo de
“copia y pega” para cubrir requisitos contractuales. Los procedimientos no se
actualizan teniendo en cuenta el contexto operativo en una gran cantidad de
casos. Los cambios de turnos de personal de la plataforma muchas veces no siguen
la praxis oficial.
UNA ECUACIÓN CON VALOR QUE TIENDE
A CERO
La realidad es que muchas veces
va sobre la plataforma quien ofrece su disponibilidad para trabajar en las
condiciones de la plataforma y no quien más competencias tiene para enfrentar
el trabajo. Muchos directivos consideran que el training on the job es el
método mejor para cubrir las brechas formativas del personal. Lo que comporta
personal sin comportamientos intrinsecos correctos y validados.
Se trabaja, en muchas ocasiones,
sin mirar los procedimientos escritos y bajo presiones de tiempo que llevan a
la simplificación de muchas actividades y procedimientos, por tanto es factible
que se obvien o se violen aspectos considerados en estos procedimientos. Más de
una vez este autor ha escuchado frases como “aquí se necesita gente operativa y
para trabajar, no papeles”.
Es también, amigos lectores,
parte de un escenario real el hecho que muchos modos de fallos no vengan
gestionados por ninguna actividad de mantenimiento, es decir una combinación de
ventos no considerados podría sorprender claramente. El mantenimiento se decide
según budget y a discreción, según exigencias productivas. No creo sea un hecho
novedoso. Es conocido que muchas instrucciones dentro de los sistemas informativos
se ejecutan por tradición y no porque realmente sean el resultado del análisis
consciente.
Es frecuente, que lo que se
aprende se aprende por imitación de los que más experiencia tienen, de este
modo, se aprende lo bueno y también los vicios. Los peligros se conocen por
experiencia y por las reglas establecidas por la dirección, se desafía la
suerte por exceso de confianza y comportamientos inseguros. Si alguien lo duda,
las conclusiones del report de BP constituyen
la mejor evidencia.
En síntesis, es más común de lo
que pudiera pensarse, el hecho de actuar sin respetar muchas indicaciones y
riesgos. Conocemos demasiadas técnicas de análisis. No obstante, técnica,
tecnología sin responsabilidad —ayer, hoy y siempre— será una ecuación con
valor que tiende a cero.▲
Palabras claves:
Deepwater Horizon, Dow Jones
Sustainability Indexes, Confiabilidad Humana, Comportamiento Humano, factor
critico, riesgo.
Referencias
1. Deepwater Horizon
accident Investigation Report. September 8, 2010.
+Luis Felipe Sexto (@lsexto)
Artículo originalmente escrito en 2010. Publicado en ML Mantenimiento en Latinoamerica 4-5
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